Presque tout savoir sur le Syndrome Rotulien, et son traitement, quelque soit le degré de l'arthrose
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Pour les manipulations anti adhérences de la rotule, voir les 4 derniers films ci-dessous |
1. Introduction
Le traitement de libération latérale (et/ou médiale plus rarement) arthroscopique de la chondropathie / arthrose rotulienne, ou syndrome rotulien, ou encore instabilité / malposition (maltracking) de rotule, associé à la manipulation de suppression des adhérences rotuliennes, est une de mes techniques opératoires les plus fréquentes, que j'ai mise au point en 1992, constamment améliorée. Elle est utilisé dans l'arthrose fémoro-patellaire, quelque soit le grade de l'arthrose, aussi bien en grade 1, qu'en grade 4 extensive, avec perte totale de grande surface de cartilage rotule et trochlée.
Son principe est simple: décomprimer recentrer la rotule sous arthroscopie, par la technique de libération latérale large de l'appareil extenseur: libération vaste externe, rétinaculum, et libération latérale du tendon rotulien.
Je l'utilise aussi souvent lors du traitement de l'arthrose grave fémoro-tibiale du genou par implantation de cellules souches / thérapie cellulaire, si une arthrose rotulienne de grade 3 ou 4 est associée.
Je reste un des rares en France à traiter la pathologie rotulienne par cette technique, qui supplante l'ostéotomie de la tubérosité tibiale (TTA), ou la ligamentoplastie patello-fémorale médiale (MPFL), techniques aveugles aux résultats aléatoires.
Dans l'arthrose rotulienne grade 4, cette technique permet d'éviter la prothèse de genou dans plus de 93% des cas, solution radicale la plus souvent utilisée par les confrères.
Bien que cette technique ait été publiée plusieurs fois - références ci-dessous -, elle n'est pas ou peu utilisée; elle est de réalisation assez difficile, et nécessite une surveillance les 2 premiers mois post-opératoires pour éviter les adhérences par les manipulations de relèvements forcés du bord externe de la rotule.
Etant peu diffusée, un grand nombre de patients avec syndrome rotulien voient leur activités quotidiennes et sportives altérées avec handicap fonctionnel parfois majeur; les chirurgiens sont démunis, ne proposant que infiltration, anti-inflammatoires, rééducation, plaquettes PRP sans effet, cette pathologie étant d'origine mécanique par malposition de rotule; ou chirurgie aléatoire comme l'ostéotomie TTA ou la Mpfl, ou lourde et très abusive comme la prothèse de genou. .
Le seul traitement efficace de la chondropathie rotulienne, quelque soit le stade de la lésion cartilagineuse, de grade 1 à 4, prouvé par 22 ans de pratique et plus de 10000 rotules opérées, est cette golden technique: la libération latérale (et médiale) arthroscopique de la rotule et système extenseur, avec traitement direct des lésions du cartilage (microforages et thérapie cellulaire) suivie par les libérations manuelles de suppression des adhérences.
Il m'a paru important de dévoiler en détail cette technique plusieurs fois publiée, dans un but de diffusion: bien que les société savantes aient accepté les publications, elle n'est pas connue, et les autorités de tutelle comme la Cpam (sécurité sociale), restent suspicieuses, les cotations de cet acte n'étant pas claires dans la nomenclature des actes chirurgicaux.
Enfin, il m'a paru important de rapporter cette information essentielle: suite à un contrôle et une plainte de la Cpam Marseille sur cette technique utilisée dans l'arthrose rotule-trochlée quelque soit son grade, que le médecin conseil refusait sous prétexte qu'elle n'était pas couramment utilisée, le CNOM conseil national de l'ordre des médecins, dans son jugement de décembre 2017, a considéré justifiée cette technique de libération latérale rotule et appareil extenseur, sous arthroscopie, dans l'arthrose fémoro-patellaire, et sa cotation.
Son principe est simple: décomprimer recentrer la rotule sous arthroscopie, par la technique de libération latérale large de l'appareil extenseur: libération vaste externe, rétinaculum, et libération latérale du tendon rotulien.
Je l'utilise aussi souvent lors du traitement de l'arthrose grave fémoro-tibiale du genou par implantation de cellules souches / thérapie cellulaire, si une arthrose rotulienne de grade 3 ou 4 est associée.
Je reste un des rares en France à traiter la pathologie rotulienne par cette technique, qui supplante l'ostéotomie de la tubérosité tibiale (TTA), ou la ligamentoplastie patello-fémorale médiale (MPFL), techniques aveugles aux résultats aléatoires.
Dans l'arthrose rotulienne grade 4, cette technique permet d'éviter la prothèse de genou dans plus de 93% des cas, solution radicale la plus souvent utilisée par les confrères.
Bien que cette technique ait été publiée plusieurs fois - références ci-dessous -, elle n'est pas ou peu utilisée; elle est de réalisation assez difficile, et nécessite une surveillance les 2 premiers mois post-opératoires pour éviter les adhérences par les manipulations de relèvements forcés du bord externe de la rotule.
Etant peu diffusée, un grand nombre de patients avec syndrome rotulien voient leur activités quotidiennes et sportives altérées avec handicap fonctionnel parfois majeur; les chirurgiens sont démunis, ne proposant que infiltration, anti-inflammatoires, rééducation, plaquettes PRP sans effet, cette pathologie étant d'origine mécanique par malposition de rotule; ou chirurgie aléatoire comme l'ostéotomie TTA ou la Mpfl, ou lourde et très abusive comme la prothèse de genou. .
Le seul traitement efficace de la chondropathie rotulienne, quelque soit le stade de la lésion cartilagineuse, de grade 1 à 4, prouvé par 22 ans de pratique et plus de 10000 rotules opérées, est cette golden technique: la libération latérale (et médiale) arthroscopique de la rotule et système extenseur, avec traitement direct des lésions du cartilage (microforages et thérapie cellulaire) suivie par les libérations manuelles de suppression des adhérences.
Il m'a paru important de dévoiler en détail cette technique plusieurs fois publiée, dans un but de diffusion: bien que les société savantes aient accepté les publications, elle n'est pas connue, et les autorités de tutelle comme la Cpam (sécurité sociale), restent suspicieuses, les cotations de cet acte n'étant pas claires dans la nomenclature des actes chirurgicaux.
Enfin, il m'a paru important de rapporter cette information essentielle: suite à un contrôle et une plainte de la Cpam Marseille sur cette technique utilisée dans l'arthrose rotule-trochlée quelque soit son grade, que le médecin conseil refusait sous prétexte qu'elle n'était pas couramment utilisée, le CNOM conseil national de l'ordre des médecins, dans son jugement de décembre 2017, a considéré justifiée cette technique de libération latérale rotule et appareil extenseur, sous arthroscopie, dans l'arthrose fémoro-patellaire, et sa cotation.
2. Le syndrome rotulien: Pourquoi?
Il est toujours du à une malposition de la rotule, ou raideur rotulienne, qui prend des formes variées, avec une rotule non centrée par rapport à la trochlée fémorale, et responsable d'une hyperpression avec conflit mécanique d'abrasion entre rotule et trochlée, entraînant des lésions progressives du cartilage rotule et/ou trochlée, de grade 1 (oedème, cartilage mou), 2 (lésion de moins de la moitié de l'épaisseur du cartilage), 3 (lésions de plus de la moitié de l'épaisseur du cartilage), et 4 (perte de cartilage), et de taille variable.
- La malposition la plus fréquente: le bascule externe de la rotule;
- Les autres malpositions: subluxation externe de la rotule, bascule interne rotule (rare, souvent iatrogène après chirurgie), hyperpression centrale (après chirurgie, avec adhérences péri-rotule);
- Malposition dynamique, visible sous arthroscopie lors de la mobilité du genou en flexion-extension
- une aplasie de la trochlée, plate ou insuffisamment creusée, peut s'y associer, et avec cette technique de libération, il est rarissime qu'une trochléoplastie soit nécessaire.
Quelques vues d'arthroscopie avec lésions cartilage rotule et/ou trochlée de grade 1 à 4:
- La malposition la plus fréquente: le bascule externe de la rotule;
- Les autres malpositions: subluxation externe de la rotule, bascule interne rotule (rare, souvent iatrogène après chirurgie), hyperpression centrale (après chirurgie, avec adhérences péri-rotule);
- Malposition dynamique, visible sous arthroscopie lors de la mobilité du genou en flexion-extension
- une aplasie de la trochlée, plate ou insuffisamment creusée, peut s'y associer, et avec cette technique de libération, il est rarissime qu'une trochléoplastie soit nécessaire.
Quelques vues d'arthroscopie avec lésions cartilage rotule et/ou trochlée de grade 1 à 4:
3. Le syndrome Rotulien: Comment le traiter
- Le seul traitement actuel efficace aux résultats réguliers - pourvu que la rotule reste décomprimée en veillant à empêcher les adhérences s'installer en post-opératoire, nous y reviendrons-, est la libération latérale (et parfois médiale) arthroscopique et manuelle de la rotule, de l'extenseur et mobilisation interne du tendon rotulien, (arthrotomie mini invasive); avec traitement des lésions du cartilage (microforages, ...), avec pour conséquence une décompression rotule-trochlée, permettant la repousse ou cicatrisation du cartilage (après polissage et/ou microforages).
- Il s'agit sous arthroscopie de réaliser une succession de gestes difficiles à détailler, et que l'on va illustrer par des photos - film d'arthroscopie, et des vues opératoires. Successivement: au bistouri électrique avec coagulation: dédoublement des derniers cm du vaste externe, du rétinaculum latéral (et parfois rarement médial si nécessaire); aux ciseaux mayo: section du ligament de Hoffa; mobilisation interne du tendon rotulien; décollement sous tendon rotulien-rotule-et tendon quadricipital, désinsertion quadriceps latéral, parfois médial dans les raideurs serrés; décollement sous-cutané permettant enfin le glissement central de l'ensemble tendon quadricipital-rotule et tendon rotulien. La synoviale est aussi sectionnée, il s'agit d'une arthrotomie sous-cutanée. Après cette libération, le geste fondamental est de soulever le bord externe de la rotule avec les deux pouces en crochet, dans une manoeuvre de bascule interne, et l'on peut ainsi incliner la rotule de 50° ou plus, ainsi que tendons rotulien et quadricipital: c'est le tilt test +.
- Il s'agit donc une libération de rotule à la fois proximale et distale.
- Après le décompression rotulienne, et une synovectomie péri-rotule, les gestes direct sur les lésions du cartilage sont réalisés: polissage shaver, microforages des défects chondraux de la trochlée à la mèche motorisée, et de la rotule à la fraise boule motorisée, pour permettre cicatrisation et repousse de cartilage par les puits ainsi créés.
- Le reste du genou est traité: ménisques, cartilage, résection excroissances osseuses rotule, épines tibiales, thérapie cellulaire éventuelle selon la gravité et taille des lésions.
- On met ensuite en place un drain par la voie externe arthroscopique en sous-cutanée; pas de drain si thérapie cellulaire (on utilise alors des éponges de gélatine); puis pansement avec une compression à l'aide d'un rouleau de Velband (coton enroulé) posé en latéro-rotulien pour favoriser la coagulation.
- page en construction... Suites plus tard...
4. Le syndrome Rotulien: la technique de traitement par les Films Opératoires
Plusieurs films opératoires successifs
VIDEO n°1: Technique de libération latérale rotule et tendon rotulien sur arthrose fémoropatellaire grade 4 avec microforages et thérapie cellulaire plaquettes concentrées PRP. S'applique aussi dans la malposition bascule externe rotule sans arthrose (sans microforages).
Selon les cas, et notamment iatrogène après échec d'ostéotomie de transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), une libération médiale peut être associée si malposition médiale, pour parfaire le recentrage rotulien.
Selon les cas, et notamment iatrogène après échec d'ostéotomie de transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), une libération médiale peut être associée si malposition médiale, pour parfaire le recentrage rotulien.
VIDEO n°2: Arthrotomie mini invasive; Libération mobilisation médiale et postérieure tendon rotulien et décollement sous cutané. Il s'agit d'un geste délicat, avec risque de rupture du tendon rotulien pour ceux qui n'ont pas l'habitude de cette technique: les ciseaux devant être parallèles au tendon rotulien; et qui aboutit au relèvement du tendon rotulien lors de la bascule interne forcée de la rotule (tilt test interne ou médial)
VIDEO n°3: libération extenseurs, sous mini arthrotomie
VIDEO n°4: libération extenseurs suite; et mini arthrotomie
VIDEO n°5: suite libération rotule extenseurs mini arthrotomie
VIDEO n°6: suite libération rotule extenseurs; pansement compressif externe pour coagulation; le drain n'est pas systématique; pas de drain si implantation de PRP avec gélatine hémostatique
VIDEO n°7: manipulations de la rotule en bascule interne forcée de suppression des adhérences (relèvement forcé du bord externe de la rotule), dès la 2è semaine, puis 3 fois ou plus par semaine sur 3 mois, par le patient, ou son conjoint, et le Kinésithérapeute; facteur essentiel de la réussite de cette intervention pour éviter la raideur rotulienne par les adhérences cicatricielles
VIDEO n° 8 : film d'ensemble de la technique de libération latérale rotule sous arthroscopie, avec la manipulation de relèvements forcés du bord externe de la rotule (anti-adhérences) vue par l'intérieur du genou, et en extérieur, vers 1 mn 20
Vidéo n°9: Manipulations de bascule interne forcée de la rotule sur maquette, de décollement anti adhérences; l'éventuelle douleur est normale; à faire dès la 2è semaine post-opératoire, et tous les jours sur 2 à 3 mois
Vidéo n° 10: Manipulations rotule, par le patient lui-même: genou droit, rotule manipulée par sa main gauche